Déclaration d’accident tennis

En cas d’accident survenu sur un court de tennis, veuillez compléter le formulaire ci dessous afin que nous établissions la déclaration à l’assurance.

Veuillez noter que votre déclaration doit avoir lieu dans les 8 jours maximum après la date de l’accident.

Nom *

Prénom *

Date de naissance (jj/mm/aaaa) *

Num licence *

Adresse de messagerie *

Téléphone *

Rue *

Appartement, suite, etc.

Ville *

Code postal *

Pays *

Nom et prénom d'un représentant légal si mineur

Descriptif de l'accident *

Date de l'accident (jj/mm/aaaa) *La déclaration de l'accident doit être effectuée dans 8 jours

Heure de l'accident *

Heures

Minutes

AM/PM

Merci d’avoir complété le formulaire de déclaration d’accident, nous reviendrons vers vous sous peu avec le numéro de dossier Ethias. Vous pourrez les contacter dans la semaine qui suit pour les démarches à venir. En cas de doute, n’hésitez pas à envoyer un mail à accident@vautour.be